Conforme Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), atualmente há 1.016 operadoras de saúde em atividade no País e 106 receberam pelo menos uma queixa. Dessas, 105 receberam reclamações nos dois trimestres e 40 podem ter seus serviços suspensos por não cumprirem as normas. As operadoras ao não cumprem os prazos podem pagar multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Segundo do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), em 2011 as operadoras de planos de saúde ficaram em segundo lugar no ranking de reclamações da associação. Foi responsável por 16,02% dos atendimentos do órgão. As principais dúvidas e reclamações foram: negativa de cobertura, reajuste de mensalidade, descredenciamento de profissionais e hospitais, além de demora na realização de consultas, exames e outros procedimentos.
Segundo o advogado especialista na área de saúde, Julius Conforti, o plano não pode recusar tratamento, a não ser em caso de doença preexistente.
Consumidor x plano
A fonoaudióloga Vanda Ferreira Chaves, de 69 anos, teve problemas com seu plano em 2010. Após o diagnóstico de que deveria passar por uma cirurgia reparadora das pálpebras, que estavam caídas e atrapalhavam a sua visão, teve o pedido negado pelo plano de saúde. Após levar toda a documentação exigida pelo plano, não conseguiu a autorização para realizar a cirurgia. Ela acionou a Justiça. "Logo na primeira audiência o plano de saúde preferiu fazer o acordo e liberou o procedimento", conta. A cirurgia foi realizada uma semana depois.
Em 2009, o engenheiro ambiental Luiz Fernando de Castro Dolabela, 29 anos, teve uma cirurgia de emergência (apendicite) recusada pela Unimed-BH com o argumento de que ainda tinha 17 dias de carência (período em que a operadora não é obrigada a pagar pelo procedimento). No entanto, a operadora não poderia ter recusado, pois a carência prevista é de 24 horas. "Quando se contrata um plano de saúde, a lei prevê diversos tipos de carência. Para emergência é de 24 horas e para cirurgias é de 180 dias (seis meses) para quem não tem doença preexistente. Nesse caso a empresa alegou que o prazo de carência era de seis meses, o que é ilegal já que se tratava de uma emergência” conta Dolabela.
"Nós gastamos cerca de R$ 5 mil e como demoraram a me atender devido à questão do convênio a cirurgia foi mais séria e tiveram que retirar uma parte do meu intestino. Fiquei cinco dias internado e o convênio só restituiu o dinheiro equivalente aos exames, aproximadamente R$ 1.200", comenta. A operadora informou que acatou o pedido de reembolso feito pelo cliente em março de 2010, efetuando o pagamento conforme os valores previstos em sua tabela.
As pessoas que se sentirem lesadas pelos planos de saúde têm até três anos para entrar com uma ação regressiva pedindo o pagamento dos valores gastos. Em caso de seguro de saúde, o interessado deve procurar a justiça em no máximo um ano. "A pessoa tem que analisar o contrato e verificar se tem um plano de saúde ou um seguro de saúde. Nos planos o cliente só pode usar a rede de médicos e hospitais conveniados e não pode pedir reembolso quando optar por outros médicos, enquanto nos seguros ele pode fazer isso. Só os planos podem ter hospitais enquanto os seguros não podem", conta.
Como reclamar
Segundo a ANS, após contatar com o plano de saúde e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo, o consumidor deverá falar com a operadora e pedir uma alternativa de atendimento, sempre anotando os números de protocolo, que servirão de comprovação.
Se a questão não for solucionada, o consumidor deve entrar em contato com a agência e fazer uma denúncia por telefone (Disque ANS 0800-701-9656), pelo site ou em um dos 12 Núcleos da agência nas principais capitais do País.
Confira os prazos de carências máximos permitidos por lei
24 horas para os casos de urgência e emergência;
300 dias para partos;
180 dias para os demais casos;
24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes
Confira os prazos máximos para marcação de consulta de cada especialidade:
1. Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até sete dias úteis;
2. Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
3. Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;
4. Consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;
5. Consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
6. Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;
7. Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;
8. Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;
9. Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;
10. Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;
11. Procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 dias úteis;
12. Atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
13. Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis.
Fonte: Portal Terra